学校 年级 姓名
1、你所在的学段是？
О 幼儿园 Ο小学 О 初中 О普高 О职高
2、你的学校位于？
О城区 О镇政府所在地 О山区村 О平原村
3、你认为你的学校安全吗？
О安全 О不太安全 О一点也不安全
4、你每星期去学校坐三轮车吗？
О经常坐 О偶然坐 О从来不坐
5、你所在学校有经常被偷盗现象吗？
О有 О没有 О 偶尔有
6、派出所民警间隔多长时间到你所在的学校上一次法制课？
О一年以上 О一年 О一学期 О一个月 О一周
7、你所在的学校学生经常丢失东西吗？
О有 О 没有 О不清楚
8、你学校是否针对火灾、地震等方面进行过安全演练吗？
О有 О 没有
9、你了解基本的道路交通规则和道路指示牌吗？
О了解一些 О十分了解 О完全了解
10、你认为你现在所在学校及周边治安环境怎样？
О比较安全 О 非常安全 О不安全
11、你对所在的学校食堂卫生状况态度怎样？
О满意 О不太满意 О 不满意
12、你们学校是否重视流行疾病的预防？
О重视 О一般 О不重视
13、你对学校住宿条件、饮水、饭菜质量怎样？
О 满意 О不满意 О一般
14、你在上下学时遭遇过社会青年或本校高年级学生的勒索和殴打吗？
О有 О没有
15、你在每星期到校、回家的路上遵守交通规则吗？
О遵守 О有三轮车就坐 О不遵守
16、你在到校或回家路上搭乘过陌生人的车吗？
О从不没有 О只要让坐就坐 О 偶尔坐过
17、你在学校能做到饭前便后洗手吗？
О能 О学校没有条件 О不能
18、你所在的学校门口200米以内有网吧或游戏厅吗？
О有 О 没有 О不清楚
19、、你认为目前我市中小学幼儿园的安全防范措施到位吗？
О到位 О不到位
20、你所在的学校在上学放学高峰时段有老师或门卫管理吗？
О有 О 没有